神戸市の例ですが、申請する自治体により書類が異なることがあります。
この場合は、お客さまと相談の上、決定します
詳しくはお問い合わせください
※令和3年5月6日現在の情報
提出書類 |
お客さま |
当事務所 |
様式第1号(指定申請書) |
確認・代表印押印 |
◎ |
様式第1号の別紙 |
確認 |
○ |
付表 |
確認 |
◎ |
定款 |
ご用意ください |
確認 |
法人の登記事項証明書または条例等 |
|
◎ |
参考様式1(勤務形態一覧) |
事業開始月の勤務予定表、職員の資格証等をご用意ください |
確認 |
参考様式2(組織体制図) |
確認 |
◎ |
参考様式3(経歴書) |
フォーマットを送りますのでご用意ください |
確認・修正 |
資格証、研修修了証の写し |
ご用意ください |
確認 |
参考様式5(実務経験証明書)〈実務経験証明書が必要な職種〉居宅介護(重度)のサービス提供責任者(2級ヘルパーのみ)、同行援護・行動援護のサービス提供責任者・ヘルパー、(管理者)、サービス管理責任者、重度包括のサービス提供責任者、相談支援専門員 |
フォーマットを送りますのでご用意ください |
確認 |
参考様式6(平面図) |
内法寸法入りの不動産図面等をご用意ください |
◎ |
参考様式7(居室等面積一覧) |
レイアウトを教えてください |
◎ |
参考様式8(設備・備品等一覧) |
事業で使用する設備や備品等をご用意ください |
◎ |
事業所の写真(外観、内観) |
確認 |
◎ |
参考様式9(苦情解決措置の概要) |
確認 |
◎ |
参考様式10(主たる対象者特定の理由) |
確認 |
○ |
参考様式11(誓約書) |
確認・代表印押印 |
◎ |
参考様式12(協力医療機関契約内容) |
協力医療機関等と覚書を締結してください |
○ |
参考様式13(施設等との連携体制) |
施設等と合意の上、情報を知らせてください |
○ |
参考様式14(通院等乗降介助提供体制等) |
該当する場合 |
○ |
参考様式15(重度訪問介護の指定に係る申出) |
重度訪問介護の指定を辞退するかどうか決めてください |
○ |
参考様式16(人権擁護・虐待防止研修報告書) |
確認・代表印押印 |
◎ |
運営規程 |
確認 |
◎ |
事業計画書 参考様式20表紙(該当するサービス) |
サンプルを提供しますので、作成してください |
サンプル提供・確認 |
収支予算書 |
サンプルを提供しますので、作成してください |
サンプル提供・確認 |
参考様式22(工賃収支予算書) 就労継続支援B型など |
サンプルを提供しますので、作成してください |
サンプル提供・確認 |
事業所の使用権限を証する書類 |
賃借される場合は申請する法人名義の不動産賃貸借契約書のコピーをご用意ください |
確認 |
賠償責任保険加入証書の写し |
概ね開所2週間程前までにご用意ください |
確認 |
様式第14号(開始届) |
確認・代表印押印 |
◎ |
業務管理体制の整備に関する事項の届出書 |
確認・代表印押印 |
◎ |
指定申請時又は指定変更申請時又は新たに加算届出する時の介護給付費等算定届出
書類一覧(神戸市の場合)
※別紙2からは主なものを記載。
その他の加算はお問い合わせください。加算には届け出加算と実績加算があります
※令和3年5月6日現在の情報
提出書類 |
対象となる加算の名称等 |
お客様 |
当事務所 |
障害福祉サービス 指定申請時又は指定変更申請時又はの介護給付費等算定届出書類一覧(神戸市の場合) |
指定申請時又は加算変更時に必ず提出 |
確認・代表印押印 |
◎ |
別紙1-1(体制一覧表:介護給付費) |
指定申請時又は加算変更時に必ず提出 |
確認 |
◎ |
別紙1-2(体制一覧表:訓練等給付費) |
指定申請時又は加算変更時に必ず提出 |
確認 |
◎ |
別紙2(視覚・言語聴覚障害者の状況) |
視覚・聴覚言語障害者支援体制加算 |
集計をお願いします |
○ |
別紙2-2(視覚障害者等支援体制加算従業員届出書) |
視覚・聴覚言語障害者支援体制加算 |
集計をお願いします |
○ |
別紙4(障害基礎年金受給の状況) |
重度者支援体制加算 |
集計をお願いします |
○ |
別紙5-3(目標工賃達成指導員対象施設の配置状況) |
目標工賃達成指導員配置加算 |
勤務予定表、7.5:1の配置に加えて、目標工賃達成指導員を常勤換算で1以上配置し6:1以上を満たすか確認ください |
○ |
別紙6(食事提供体制) |
食事提供体制加算 |
事業所内調理・業者委託等 |
○ |
別紙8(共同生活援助の体制) |
共同生活援助の新規指定時に必ず提出 |
利用者さんの氏名、障害支援区分等を確認します |
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別紙10(共同生活援助 夜間支援等体制加算届出書) |
夜間支援等体制加算 |
○ |
|
別紙13(利用者の状況) |
人員配置体制加算 |
障害支援区分4以上及びそれ以外の利用者さん集計をお願いします |
○ |
別紙14(利用日数に係る特例の(変更)届出書) |
利用日数の特例の適用を受ける場合に提出 |
年間カレンダーをご用意ください |
○ |
別紙15(特定事業所加算) |
特定事業所加算 |
全体目標の作成、従業者ごとの研修計画の作成、連絡体制、介護福祉士の人数など要件当てはめのための書類作成 |
○ |
別紙16(人員配置体制) |
人員配置体制加算 |
障害支援区分4以上及びそれ以外の利用者さん集計をお願いします |
○ |
別紙17(福祉専門職員配置状況) |
福祉専門職員配置等加算 |
勤務予定表、Ⅰ型、Ⅱ型の場合は社会福祉士、介護福祉士、精神保健福祉士、公認心理師等の登録証等をご用意ください、Ⅲ型の場合で実務経験者の割合でとる場合は、実務経験証明書をご用意ください |
○ |
別紙23(延長支援加算体制) |
延長支援加算 |
運営規程で営業時間を8時間以上規定、時間外に指定基準上の職員を一人以上配置など |
○ |
別紙24(送迎加算届出書) |
送迎加算 |
平均10人以上、週3日以上実施など |
○ |
別紙43(就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書) |
基本報酬の算定区分(就労継続支援B型) |
集計をお願いします |
◎ |
別紙様式2 処遇改善計画書 |
福祉介護職員処遇改善加算・特定処遇改善加算 |
労働条件通知書、雇用契約書、労働保険の加入、就業規則や給与規程等の整備、従業者の研修計画、資格取得のための支援などをお願いします |
◎ |
※書類作成に必要な情報はご提供いただきます。押印の際は原則として当事務所にお越しいただきます