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障害児通所支援事業所申請請書類一覧

障害児通所支援事業所申請に必要な書類

神戸市の例ですが、申請する自治体により書類が異なることがあります。
この場合は、お客さまと相談の上、決定します

詳しくはお問い合わせください

※令和3年5月6日現在の情報

 

提出書類

お客さま

当事務所

様式第１号（指定申請書）

確認・代表印押印

◎

様式第１号の別紙

確認

○
該当する場合書類作成

付表（番号は付表番号、共生型は該当サービスの付表を添付）

確認

◎

付表７、付表７その２

確認

◎

法人の登記事項証明書または条例等

 

◎
法務局から取り寄せ

参考様式１（勤務体制・形態一覧）

事業開始月の勤務予定表、職員の方の資格証等を、職員の資格証等をご用意ください
※重症心身障害児児童発達支援・放課後等デイサービス等、嘱託医が配置要件の場合は嘱託医契約書のサンプルをお渡ししますので、先生と締結をお願いします

確認

参考様式２（組織体制図）

確認

◎
勤務予定表をもとに作成

参考様式３（管理者及び児童発達支援管理責任者経歴書）

フォーマットを送りますのでご用意ください

確認・修正

参考様式５（実務経験証明書、資格証、研修修了証の写し）

実務経験見込証明書はフォーマットを送ります、資格証、研修終了証のコピーもご用意ください

確認（旧姓表記等の場合は同一人物証明）

参考様式６（平面図）

内法寸法入りの不動産図面等をご用意ください

◎
ただし、複数フロア、従たる事業所、出張所等がある場合は追加料金をお願いすることがあります。

参考様式７（居室等面積一覧）

レイアウトを教えてください

◎

参考様式８（設備・備品等一覧）

事業で使用する設備や備品等をご用意ください

◎

事業所の写真（外観、内観、基準上必要な設備）
※送迎用の車両、車庫の撮影を含む

確認

◎
現況写真撮影
設備・備品等配置完了後写真撮影

参考様式９（苦情解決措置の概要）

確認

◎

参考様式11（誓約書）

確認・代表印押印

◎

参考様式12（協力機医療機関との契約内容）

協力医療機関等と覚書を締結してください
ひな形は提供します

○
覚書を提出する場合は確認

参考様式16（人権擁護・虐待防止研修報告書）

確認・代表印押印
開所2週間程前までに全従業者に実施の上、記録を作成してください

◎
申請時に実施していない場合に予定表作成
実施後、報告書を作成

運営規程

確認

◎
サンプルをもとに案を作成

参考様式20 (事業計画書）

サンプルを提供しますので、作成してください

サンプル提供・確認

参考様式21 (収支予算書）

サンプルを提供しますので、作成してください

サンプル提供・確認

事業所の使用権限を証する書類

賃借される場合は申請する法人名義の不動産賃貸借契約書のコピーをご用意ください

確認
申請する法人が所有される不動産の場合は登記事項証明書の取り寄せ

送迎車両の車庫の使用権限を証する書類

賃借される場合は申請する法人名義の不動産賃貸借契約書のコピーをご用意ください

確認

賠償責任保険加入証書の写し

概ね開所2週間程前までにご用意ください
※保険の始期は開所当日のサービスを含むようにお願いします

確認
※行政庁と相談します

様式第５号
(障害児（通所・入所等）給付費算定に係る体制等に関する届出書)

確認・代表印押印

◎

様式第14号（開始届）

確認・代表印押印

◎

業務管理体制の整備に関する事項の届出書

確認・代表印押印

◎

障害児通所支援事業

指定申請時又は指定変更申請時又は新たに加算届出する時の障害児通所給付費等算定届出書類一覧（神戸市の場合）

※別紙２からは主なものを記載。その他の加算はお問い合わせください

※令和3年5月6日現在の情報

 

提出書類

お客さま

当事務所

様式第５号（給付費算定に係る体制等に関する届出書）

確認・代表印押印

◎

様式第５号別紙１（体制等状況一覧表）

確認

◎

別紙２－１（児童指導員等配置加算及び児童指導員等加配加算）

勤務予定表、職員の方の資格証等をご用意ください

○
該当する場合作成

別紙３（福祉専門職員配置等加算）

勤務予定表、職員の方の資格証等を、職員の方の資格証等をご用意ください

○
該当する場合作成

別紙８（特別支援加算）

該当する利用者さんに係る特別支援計画書等をご用意ください

○
該当する場合作成

別紙９（延長支援加算）

延長支援加算を算定する利用者さんに係る児童発達支援計画書等をご用意ください

○
該当する場合作成

別紙11（送迎加算（重症心身障害児のみ））

勤務予定表、職員の方の資格証等を、添乗される方の資格証等をご用意ください

○
該当する場合作成

別紙12（訪問支援員特別加算体制）

訪問支援員の資格証、実務経験証明書等をご用意ください

○
該当する場合作成

別紙14－１（強度行動障害児特別支援加算（障害児通所））

勤務予定表、職員の方の資格証等を、強度行動障害支援者養成研修（実践研修）、強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）等の修了証等をご用意ください

○
該当する場合作成

別紙16（報酬算定区分に関する届出書（児童発達支援）

各月の延べ利用者、未就学児等の利用人数等を記載してください

◎

別紙17（報酬算定区分に関する届出書（放課後等デイサービス）

運営規程のサービス提供時間の確認

◎

別紙16、17－２
医療的ケア区分に応じた基本報酬の算定に関する届出書

医療的ケア児利用児童数、必要看護職員数等を記載してください

○
該当する場合作成

別紙18－１（看護職員加配加算（障害児通所））

勤務予定表、看護職員の資格証等をご用意ください

○
該当する場合作成

別紙様式2　処遇改善計画書

労働条件通知書、雇用契約書、労働保険の加入、就業規則や給与規程等の整備、従業者の研修計画、資格取得のための支援などをお願いします

○
該当する場合作成

 

※書類作成に必要な情報はご提供いただきます。押印の際は原則として当事務所にお越しいただきます