神戸・兵庫で障害福祉サービス事業、障害児通所支援事業に特化の行政書士西尾法務事務所

様式第１号（指定申請書）

確認・代表印押印

◎

様式第１号の別紙
障害者総合支援法、介護保険で既に指定を受けている事業がある場合

確認

○
該当する場合書類作成

付表
該当するサービスの付表

確認

◎
（多機能型、従たる事業所等の付表も含む）

定款
※就労継続支援A型等、定款が必要なサービスの場合。但し、開始届に添付しますのでご用意ください。

ご用意ください

確認

法人の登記事項証明書または条例等

◎
法務局から取り寄せ

参考様式１（勤務形態一覧）

事業開始月の勤務予定表、職員の資格証等をご用意ください
※生活介護等、嘱託医が配置要件の場合は嘱託医契約書のサンプルをお渡ししますので、先生と締結をお願いします。

確認

参考様式２（組織体制図）

確認

◎
シフト表をもとに作成

参考様式３（経歴書）
管理者、サービス提供責任者、サービス管理責任者、相談支援専門員、地域移行支援・地域定着支援に従事する者

フォーマットを送りますのでご用意ください

確認・修正

資格証、研修修了証の写し
資格や研修修了が要件となっている職種について提出（加算をとる場合も）

ご用意ください

確認
（旧姓表記等の場合は同一人物証明）

参考様式５（実務経験証明書）〈実務経験証明書が必要な職種〉居宅介護（重度）のサービス提供責任者（２級ヘルパーのみ）、同行援護・行動援護のサービス提供責任者・ヘルパー、（管理者）、サービス管理責任者、重度包括のサービス提供責任者、相談支援専門員

フォーマットを送りますのでご用意ください

確認

参考様式６（平面図）
※内法寸法

内法寸法入りの不動産図面等をご用意ください

◎
ただし、複数フロア、従たる事業所、
出張所等がある場合は追加料金を
お願いすることがあります。

参考様式７（居室等面積一覧）

レイアウトを教えてください

◎

参考様式８（設備・備品等一覧）

事業で使用する設備や備品等をご用意ください

◎

事業所の写真（外観、内観）

確認

◎
現況写真撮影
設備・備品等配置完了後写真撮影

参考様式９（苦情解決措置の概要）

確認

◎

参考様式10（主たる対象者特定の理由）
※主たる対象者を特定する場合

確認

○
該当する場合作成

参考様式11（誓約書）

確認・代表印押印

◎

参考様式12（協力医療機関契約内容）
※グループホームの場合は歯科医療機関も必要

協力医療機関等と覚書を締結してください
ひな形は提供します

○
覚書を提出する場合は確認

参考様式13（施設等との連携体制）　
※該当するサービスの場合

施設等と合意の上、情報を知らせてください

○
該当する場合作成

参考様式14（通院等乗降介助提供体制等）
※通院等乗降介助を行う居宅介護事業所のみ提出。道路運送法許可証が必要。

該当する場合

○
該当する場合作成

参考様式15（重度訪問介護の指定に係る申出）
※重度訪問介護の指定を不要とする場合

重度訪問介護の指定を辞退するかどうか決めてください

○
該当する場合作成

参考様式16（人権擁護・虐待防止研修報告書）

確認・代表印押印
開所2週間程前までに全従業者に実施の上、記録を作成してください

◎
申請時に実施していない場合に予定表作成
実施後、報告書を作成

運営規程

確認

◎
サンプルをもとに案を作成

事業計画書　参考様式20表紙（該当するサービス）

サンプルを提供しますので、作成してください

サンプル提供・確認

収支予算書

サンプルを提供しますので、作成してください

サンプル提供・確認

参考様式22（工賃収支予算書）　就労継続支援Ｂ型など
※業務を受託する場合は業務委託契約書

サンプルを提供しますので、作成してください

サンプル提供・確認

事業所の使用権限を証する書類　
※賃貸借契約の場合は使用用途や使用目的に注意

賃借される場合は申請する法人名義の不動産賃貸借契約書のコピーをご用意ください

確認
申請する法人が所有される不動産の場合は登記事項証明書の取り寄せ

賠償責任保険加入証書の写し
※福祉サービス事業者賠責保険など（保険の内容がわかるパンフレットなども）

概ね開所2週間程前までにご用意ください
※保険の始期は開所当日のサービスを含むようにお願いします

確認
※行政庁と相談します

様式第14号（開始届）

確認・代表印押印

◎

業務管理体制の整備に関する事項の届出書
初めて事業を実施する場合は必須

◎

障害福祉サービス　指定申請時又は指定変更申請時又はの介護給付費等算定届出書類一覧（神戸市の場合）

指定申請時又は加算変更時に必ず提出

確認・代表印押印

◎

別紙１－１（体制一覧表：介護給付費）
居宅介護、重度訪問介護、行動援護、同行援護、生活介護、短期入所

指定申請時又は加算変更時に必ず提出

確認

◎

別紙１－２（体制一覧表：訓練等給付費）
就労継続支援Ｂ、共同生活援助

指定申請時又は加算変更時に必ず提出

確認

◎

別紙２（視覚・言語聴覚障害者の状況）
生活介護、就労継続支援Ｂ

視覚・聴覚言語障害者支援体制加算

集計をお願いします

○
該当する場合作成

別紙２－２（視覚障害者等支援体制加算従業員届出書）
生活介護、就労継続支援Ｂ

視覚・聴覚言語障害者支援体制加算

集計をお願いします

○
該当する場合作成

別紙４（障害基礎年金受給の状況）
就労継続支援Ｂ

重度者支援体制加算

集計をお願いします

○
該当する場合作成

別紙５－３（目標工賃達成指導員対象施設の配置状況）
就労継続支援Ｂ

目標工賃達成指導員配置加算

勤務予定表、7.5：1の配置に加えて、目標工賃達成指導員を常勤換算で1以上配置し6：1以上を満たすか確認ください

○
該当する場合作成

別紙６（食事提供体制）
生活介護、就労継続支援Ｂ型

食事提供体制加算

事業所内調理・業者委託等
献立表、業者との委託契約書、調理から喫食までの流れ等をご用意ください

○
該当する場合作成

別紙８（共同生活援助の体制）
共同生活援助（グループホーム）

共同生活援助の新規指定時に必ず提出

利用者さんの氏名、障害支援区分等を確認します

別紙10（共同生活援助　夜間支援等体制加算届出書）
共同生活援助（グループホーム）

夜間支援等体制加算

○
該当する場合作成

別紙13（利用者の状況）
生活介護

人員配置体制加算

障害支援区分４以上及びそれ以外の利用者さん集計をお願いします

○
該当する場合作成

別紙14（利用日数に係る特例の（変更）届出書）
生活介護、就労継続支援Ｂ

利用日数の特例の適用を受ける場合に提出

年間カレンダーをご用意ください

○
該当する場合作成

別紙15（特定事業所加算）
居宅介護、重度訪問介護、行動援護、同行援護

特定事業所加算

全体目標の作成、従業者ごとの研修計画の作成、連絡体制、介護福祉士の人数など要件当てはめのための書類作成

○
該当する場合作成

別紙16（人員配置体制）
生活介護

人員配置体制加算

障害支援区分４以上及びそれ以外の利用者さん集計をお願いします

○
該当する場合作成

別紙17（福祉専門職員配置状況）
生活介護、自立訓練、就労継続支援Ｂ、共同生活援助など

福祉専門職員配置等加算

勤務予定表、Ⅰ型、Ⅱ型の場合は社会福祉士、介護福祉士、精神保健福祉士、公認心理師等の登録証等をご用意ください、Ⅲ型の場合で実務経験者の割合でとる場合は、実務経験証明書をご用意ください

○
該当する場合作成

別紙23（延長支援加算体制）
生活介護

延長支援加算

運営規程で営業時間を8時間以上規定、時間外に指定基準上の職員を一人以上配置など

○
該当する場合作成

別紙24（送迎加算届出書）
生活介護、短期入所、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援Ａ・Ｂ

送迎加算

平均10人以上、週3日以上実施など

○
該当する場合作成

別紙43（就労継続支援Ｂ型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書）
就労継続支援Ｂ型

基本報酬の算定区分（就労継続支援Ｂ型）

集計をお願いします

◎

別紙様式2　処遇改善計画書

福祉介護職員処遇改善加算・特定処遇改善加算

労働条件通知書、雇用契約書、労働保険の加入、就業規則や給与規程等の整備、従業者の研修計画、資格取得のための支援などをお願いします

◎